高新技术企业认定中介机构备案申请书中介机构名称营业执照号码 批准设立日期 年 月 日注册资本（万元） 税务登记号码或统一社会信用代码姓名 身份证 号码主任会计师（或法定代表人、 执行合伙人） 电话 手机姓名 电话电子邮箱 手机联系人办公地址全年社保职工月平均人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12当年注册会计师或税务师人数未在社保清单注册会计师或税务师人数注册会计师或税务师占职工比例(%)2014 年2015 年2016 年近三年的主要业务内容近三年的营业收入（万元）近三年是否有违纪违规等不良记录（如有， 请如实说明情况）近年来获得奖励或荣誉的情况郑重声明：我所对参加 2017 年国家高新技术企业专项审计的会计师事务所审计资格要求已知悉。经自查，确认我所符合申报条件，现提交相关 资料，申请国家高新技术企业（普通企业/敏感企业/涉密企业）的专项审计资格。我们承诺严格按照高新技术企业认定管理办法（国科发火2016 32 号）、 高新技术企业认定管理工作指引（国科发火2016 195 号）以及国家、省、市有关要求执业，出具符合要求的专项审计报告。谨此保证，本表所填报内容及所附证明材料真实、完整。*事务所盖章 主任会计师、法定代表人或执行合伙人（签字）：年 月 日 注：计算注册会计师或税务师占职工比例时，职工人数需增加未在社保清 单注师或税师人数。
