EQ-5D问卷.docx

.EQ-5D 问卷患者姓名：随机号：所属分组： ETV 单药组联合组请在下列各组选项中（ E1-E5），指出哪一项最能反映您今天的健康状况：访视：（第周）访视日期：年月日E1行动（1）我可以四处走动，没有任何困难（2）我行动有些不方便（3）我不能下床活动E2自己照顾自己（1） 我能自己照顾自己，没有任何困难（2） 我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难（3） 我无法自己洗脸，刷牙，洗澡或穿衣E3日常活动（如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动）（1） 我能进行日常活动，没有任何困难（2） 我在进行日常活动方面有些困难（3） 我无法进行日常活动E4疼痛/不舒服（1） 我没有任何疼痛或不舒服（2） 我觉得中度疼痛或不舒服（3） 我觉得极度疼痛或不舒服E5焦虑（如紧张、担心、不安等等）/沮丧（如做