福田区残疾人 20082009 年真挚关爱服务计划申请表街道 社区 填报时间： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 家庭人均月收入身份证号 残疾证号 是否低保家庭 是 否家庭住址 邮政编码 电 话工作单位 职 业 电 话监 护 人 与残疾人关系 电 话残疾类别级别现状听力残疾：言语残疾 智力残疾 精神残疾 视力残疾 盲 低视力肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 儿麻 其他 多重残疾残疾等级：一 级 二级 三级 四级在机构康复训练 ：住院治疗 就读 就业 在家服务需求1、资助残疾儿童到机构进行康复 2、资助残疾儿童就读普通幼儿园 3、资助残疾学生就读市元平特殊教育学校以及其他特殊教育机构4、资助重度精神残疾人住院治 疗5、资助贫困精神病人免费服药 6、资助残疾人重大疾病的医疗 救助7、资助残疾人配置辅助器具8、资助在读残疾人大学配置电脑 9、资助精神残疾和智力一、二级残疾人购买社会保险10、资助听力残疾人人工耳蜗 及植入手术11、资助重度智力残疾人机构安养 12、资助残疾人居家助残服务 （家政、 护理服务）申请人填写最近一年内接受过何种资助 项目： 金额： 无资助申请人签名： 日期：社区审核意见审核人： 盖章：年 月 日街道审核意见审核人： 盖章：年 月 日区残联审批意见：审批人： 盖章：年 月 日
