脑卒中人群筛查评估表.docx

.脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息1.1 人口学信息姓名：性别| ：1- 男 2- 女民族：族身份证号： | | | | | | | | | | | |1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/ 县街道 / 乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：联系手机：省市联系电话：区/ 县街道/ 乡镇居（村）邮编（选填）：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系 | ： 1- 父母5- 其他：2- 配偶3- 子女4- 兄弟姐妹联系人手机：二、生活方式2.1 吸烟| 否| 是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6 个月及以上者定义为吸烟者。戒烟：是指吸烟者在