脑卒中高危人群筛查和综合干预表.docx

.脑卒中高危人群筛查和综合干预表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息1.1 人口学信息姓名：性别 | ： 1- 男 2- 女民族：族身份证号： | | | | | | | |1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/ 县街道 / 乡镇居（村）委会邮编（选填）： 现居住地址：省市区/ 县街道/ 乡镇居（村）委会邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系 | ：1- 父母 2- 配偶 3- 子女 4- 兄弟姐妹联系人手机：5- 其他：二、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）2.1心电图检查时间： | 年| 月| 日检查人： 检查结果： | 正常| |异常，异常类型：| |房颤| 其他类型三、实验室检查