脑卒中中危、高危人群随访表.docx

.脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息1.1 人口学信息姓名：性别 | |： 1- 男 2- 女民族：族身份证号： | | | | | | | | | | |随访轮次：| 6 个月|12 个月1.2 本次调查时状态调查方式： | 面对面| 电话（限中危人群随访及高危人群6 个月时随访） 本次调查是否为被调查者本人：| 是| 否，提供信息者与被调查者之间关系：| 父母 | |配偶 | 子女 | 兄弟姐妹 | 其他：是否失访： | 否| 是，失访原因： | 失去联系| 拒绝参加调查| 其他： 是否死亡： | 否| 是，死亡时间： |年|月| 日| 时| | 分死亡原因： | 脑卒中（ | 出血性脑卒中| |缺血性脑卒中|