1、1江门市特种作业人员体检表以下内容请用黑色墨水笔正楷字体填写姓 名 性别 出生年月身份证号 联系电话工作单位（没有的填“无” ）报考工种电工作业 高处作业焊接与热切割作业制冷与空调作业其他 一寸免冠白底彩照诚信申报本人如实申告：本人具有 不具有下列疾病或者情况：癫痫病、高血压、心脏病、恐高症、眩晕症、精神病突发性昏厥症、肺结核、哮喘、美尼尔氏症、重症神经官能症、脑外伤后遗症，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。体检人签名：年 月 日（医院盖章）左 左眼 裸眼视力 右矫正视力 右 辨色力五官科 耳 听力 左： 右： 耳疾 签名：身高 cm 体重 Kg 脊柱四肢 关节 平足 签名：内外科 血
2、压 mmHg 脉搏 次/分 签名：心电图检查结果：签名：检查结果及建议主检医生签名： 医院（盖章）：年 月 日 年 月 日备注1、体检依据。根据国家特种作业人员安全技术培训考核管理办法和广东省特种作业人员安全技术培训大纲等有关规定，申报特种作业的人员须在县级及县级以上医院进行体检。2、报考条件。 （ 1） 年 满 18 周 岁 ； （ 2） 初 中 以 上 文 化 程 度 ； （ 3） 身 体 健 康 ， 无 妨 碍 从 事 本 职 工 作 的 疾 病 和 生 理缺 陷 。3、有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病（治愈者除外） 、心肌病、
3、心电图明显异常者。（2）血压高于 16090 mmHg（21.312.0Kpa）或低于 8656 mmHg （11.57.5Kpa ） 。（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉 50 厘米不能辨别声源方向；色盲、色弱。（4）报考电工、制冷作业类的，两眼裸视力低于 4.8，矫正后视力低于对数视力表（下同）4.9；报考焊工作业类的，双眼裸视力低于 4.8 或者矫正视力低于 5.0；报考高处作业类的，双眼裸视力低于 4.8 或者矫正视力低于 5.0。4、其他要求。 （1）本表应使用用黑色墨水笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效。 （2）体检表背面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效。 （3）体检不合格人员不得报名培训和考取特种作业人员操作证。2江门市安全生产监督管理局制
