地方性氟骨症患者救治救助知情同意书(模板).docx

.北京市地方性氟骨症患者救治救助知情同意书（模板）尊敬的患友，您好！根据国家卫生健康委办公厅关于印发地方病患者管理服务规范和治疗管理办法的通知（国卫办疾控函2019873 号）有关要求，我市对有治疗意愿且符合治疗条件的、病情严重的地方性氟骨症患者进行救治救助。每个氟骨症患者每年原则上只能享受一次治疗补助，实际治疗费用在救治救助标准以内的，实报实销，超过救治救助标准的部分由患者自己负担。不属于氟骨症患者治疗管理范围的检查和用药费用，以及已经从医疗保险中报销的费用，不能从地方病防治基本公共卫生服务项目经费中报销，请您获悉。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法自己签署知情同意书，可授权亲属在此签名：被授权人与患者关系：被授权亲属签名：签名日期：年月日医生签名：签名日期：年月日 医院年月日1 .