地方病患者个人信息表.docx

.地方病患者个人信息表（样表）编号：-1. 患者基本信息：患者姓名：性别：男女民族：联系方式：身份证号：患者职业：农民牧民工人其他（） 文化程度：文盲小学初中高中大专及以上现 住 址 （ 详 填 ） ： 北 京 市区乡 （ 镇 、 街道）行政村（社区、居委会）自然村（组）小区单元号是否为建档立卡贫困户：是卡号：否是 否 评 残 ：一 级二 级三 级四 级残 疾 证 号 ： 否是否参加农村合作医疗或城镇医保：是否是否为移民搬迁户： 是否2. 患者诊断情况：诊 断 机 构 ：诊 断 医生：医 生 电 话 ：诊 断 日期：年月日3. 病情及防治状况：3.1 度及以上甲状腺肿大：甲状腺肿大分型：弥漫型结节型混合型食用盐情况：未加碘食盐碘盐3.2 氟骨症：临床诊断：轻度中度重度病区类型：饮水型燃煤污染型饮茶