河 南 省 安 全 文 化 建 设 示 范 企 业年 度 报 告 表填表单位： 填表日期： 年 月 日河南省安全生产监督管理局制单 位单位地址 邮编：隶属关系 中 央 省 属 市 级 以 下 合 资 外 资 (含 外 资 控 股 ) 其 他所属行业非 煤 矿 山 化 工 电 力 冶 金 交 通 运 输 建 筑 施 工 加 工 制 造 轻 工 烟 花 爆 竹 特 种 设 备 民 用 爆 炸 物 品 其 它法 定 代 表 人 电话 传真电话 传真安全文化负 责 人 手机 E-mail企业安全文化建设职能部门：企业“河南省安全文化建设示范企业” 取证年度：是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故：死亡事故 重伤事故 轻伤事故起数 人数 起数 人数 起数 人数企业年度事故伤害情况企业安全文化建设基本情况（主要在完善体系，特色模式、安全绩效和发挥示范作用等方面，限 1000 字以内）企业意见：法定代表人(签名) ： （单位盖章）年 月 日说明：河南省安全文化建设示范企业应于每年 12 月 31 日前填写此表，并将纸质（盖章）及电子版报送省安全监管局法规处。电话：0371-65866810 ，E-mail： 。地址：郑州市金水路 16 号省工会大厦 703 室，邮编：450003。
