河南省城市医师卫生支农工作鉴定表（ 年 月 日）派出医院 受授医院姓名 性别 年龄 政治面貌专业 专业技术职称 执业证书编号派出时间 结束时间具体支援任务支农期间思想及业务工作总结受援单位考核意见签名（单位公章）年 月 日同级卫生行政部门考核意见 签名（单位公章）年 月 日上级卫生行政部门考核意见签名（单位公章）年 月 日省级卫生行政部门意见 签名（单位公章）年 月 日备注
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