1、经营保险经纪业务许可申请表工商营业执照上登记的机构名称组织形式 注册资 本(或出资额)住所办 公 电 话 、传 真 邮政编码姓名 职务 手机号码高级管理人员基本情况名 称 出资额 出资比例非自然人股东（或发起人）基本情况姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况姓名 性别 手机号码委托代理人真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构公章：时 间：注 ：1.本 表 适 用 于 保 险 经 纪 机 构 申 请 经 营 保 险 经 纪 业 务 许 可 证 。2.需 附 以 下 材 料 ：(1)经 营 保险 经 纪 业 务 许
2、 可 申 请 委 托 书 ；(2)公 司 章 程 或 者 合 伙 协 议 ；(3) 保 险 经 纪 机 构 投 资 人 基 本 情 况登 记 表 及 相 关 材 料 ；(4)注 册 资 本 为 实 缴 货 币 资 本 的 证 明 文 件 ，资 本 金 入 账 原 始 凭 证 复 印 件 ;(5)注 册 资 本 托 管 协 议 复 印 件 及 托 管 户 入 账 凭 证 等 材 料 ；(6)可 行 性 报 告 ，包 括 当 地 经 济 、社 会 和 金融 保 险 发 展 情 况 ，机 构 组 建 的 可 行 性 和 必 要 性 ，市 场 前 景 分 析 、发 展 规 划 （包 括 业 务 和 财
3、 务 发展 计 划 ）、风 险 管 理 计 划 等 ; (7)投 保 职 业 责 任 保 险 的 ,应 出 具 按 规 定 投 保 职 业 责 任 保 险 的 承 诺 函 ;(8)内 部 管 理 制 度 ，包 括 公 司 治 理 结 构 、组 织 机 构 、业 务 管 理 制 度 、财 务 制 度 ，信 息 化 管 理 制 度 、反 洗 钱 内 控 制 度 以 及 业 务 服 务 标 准 等 ；(9)高 级 管 理 人 员 任 职 资 格 的 申 请 材 料 , 聘 用 人 员 花 名册 复 印 件 ；(10)工 商 营 业 执 照 复 印 件 ；(11)业 务 、财 务 等 计 算 机 软 硬 件 配 备 情 况 说 明 等 。 3.本 表填 写 内 容 须 用 计 算 机 格 式 打 印 ,盖 章 处 需 加 盖 公 司 公 章 。4.应 同 时 在 中 国 保 监 会 指 定 的 信 息 系统 中 提 交 申 请 。
