1、货物 (服务)类采购申请表申请单位 拟采购货物（服务）名 称经费来源 拟采购数量(单位)外 币 /币种 姓名预算金额人民币 万元采购联系人电话是 是 是教学科研 设备 否敏感设备 否特种设备（安全保卫处确认）否设备原产地（标注国别）是加入国家科研基础设施和大型科研仪器开放共享平台（原则上单台套超过 50 万元的设备须加入） 否（如不参加，请注明原因）采购需求： 1.货物（服务）名称、数量、计划金额、计划文号（部分项目可细化其具体序号） ；2.主要性能指标及技术参数；3.系统如涉及压力仪表、安全阀等需取得质检部门出具的检验合格证明，请在提供参数时注明；4.系统中如涉及（压力管道、压力容器）等特种
2、货物的，需办理特种货物检验及登记手续，请在提供参数时注明是否为特种货物；5.系统中是否包含敏感货物，请在提供参数时注明；6.空调采购需提供后勤基建处购买、安装空调机审批表的复印件并加盖公章；7.放置地点，放置地点水电及放置超大超重设备论证等是否满足相关要求；8.工期要求（保证多数供应商能实现、具有可行性） ；9.供应商资质的要求（没有可不写） ；10.售后服务的具体要求（包括安装、调试、质保、培训等） ；若为专用货物，还需注明该货物是否需要第三方鉴定、标定或认证等事项。11.对从境外进入海关特殊监管区域，再经办理报关手续后从海关特殊监管区进入境内其他地区的产品；通过正常渠道进口的产品，无论在境
3、内流转多少次，尽管中间商业环节没有保留进口报关单证，但最终可以找到进口代理商或者进口收货人，均应认定为进口产品。 注：采购需求中不应有倾向性和歧视性内容，不得提出厂商针对本项目进行的排他性授权或相似的意思表述；采购需求中对于采购项目的售后服务，不应提出地域限制性要求；采购项目的售后服务必须由供应商承担的，采购人可以提出在本地有销售或服务网点的供应商参与的要求。采购申请人确认以上信息真实、准确，签字： 年 月 日申请单位意见负责人签字：（公 章）年 月 日经费主管部门意见负责人签字：（公 章） 年 月 日国有资产管理处（招标与采购管理中心）制表 电话：82519862填表说明1.“拟采购货物（服
4、务）名称” 、 “数量” 、 “经费来源” 、 “预算金额”栏由采购申请人填写，经费主管部门审定。2拟采购货物（服务）名称必须与论证时的名称保持一致，作为采购公告、采购文件、签订合同的名称，便于规范采购档案管理。3 “经费来源”填写直接所属课题（项目）全称。4 “预算金额”栏填写拟采购货物（服务）的预算数，如需采购进口货物（服务）需填写外币额、汇率及折合的人民币额度，限额标准以上进口货物（服务）采购需同步填报政府采购进口产品申请表 （申请表中需提供 5 名校外专家的论证意见，专家组成中须包括 1 名法律专家） 。5.采购项目是否属于“敏感设备” ，是指采购申请人须确认该项目是否涉密；是否属于“
5、特种设备”由安全保卫处负责确认。6.“采购联系人”栏填写拟采购货物（服务）的具体负责人， “采购联系人”负责对合同中技术条款的审定及采购文件终稿的核定工作。7.“采购需求”填写拟采购货物（服务）的技术指标，此项内容是供应商投标所依据的唯一技术指标，填写内容必须反映拟采购货物（服务）的全部技术要求，原则上该项内容上报后具有不可变性，如有变化，需重新提交哈尔滨工程大学货物(服务)类采购申请表 。申请单一来源采购方式的，需提供单一来源申请的详尽理由（表述中一定要体现经过市场调研、考察、论证的情况） 、3 个专家论证意见（填写单一来源专家论证意见表 ） 、申请单位负责人签字盖章的技术标准及要求。8.“申请单位意见”栏由经费负责人签字，并加盖申请单位公章。9.“经费主管部门意见”栏由经费主管部门确认此项目是否立项，是否同意采购。10.条件保障建设项目，不分额度大小，所有设备验收后，须将随机材料向档案馆移交归档。备注：“采购申请表”提交纸质版同时须提交电子版（主楼 518 室） ，电子版发至邮箱： 咨询电话：82519862 联系人：冯金辉、杨帆 哈尔滨工程大学国有资产管理处（招标与采购管理中心）
