1、- 9 -辽宁省中药饮片管理检查评估细则（总 分 100分 ）评价指标 评价方法 评分标准 分值1.1 将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容,纳入年度工作安排。查阅当年工作计划等资料。未将饮片管理纳入年度工作计划，不得分。31.2 健全中药饮 片的质量管理与控制体系，制定相关管理制度和监督机制。查阅本机构中药管理组织文件及相关工作制度。无管理组织扣 3 分，不健全扣 1 分；无工作制度扣 3 分，不健全扣 1 分。61.3 医疗机构主要负责人是本机构中药饮片管理第一责任人。查阅中药管理组织文件。主要负责人非中药饮片管理第一责任人，不得分。31.建立健全医疗机构的中药药事管理组织，
2、制定相关管理制度，明确职责，加强对中药饮片各环节的质量管理。（16 分） 1.4 中药事管理委员会的人员组成和职责应当符合医疗机构药事管理规定。查阅中药管理组织文件。人员组成不合理扣 2 分，人员资质不符合要求扣 2 分。 42.1 建立中药饮 片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并建立供 货商档案。查阅中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案等材料。无 中 药 饮 片 采 购 制 度 或 供 应 商 资 质 不 符合 要 求 或 有 伪 、劣 药 品 及 明 令 禁 止 购 销的 产 品 ，不 得 分 ；采 购 制 度 不 完 善 ，扣 4分 。102.严格执行医院中药饮片管理
3、规范，切实加强中药饮片采购、验收、储存及养护管理工作，保证中药饮片质量。（36 分）2.2 制定对饮片供药企业药品质量评估管理制度，并根据其评估结果及时调整供应单位和供应方案，有新增供药企业遴选程序。查阅评估制度及新增供药企业遴选制度，药品质量评估记录等。无 饮 片 质 量 评 估 制 度 及 新 增 企 业 遴 选 制 度不 得 分 ，不 完 善 扣 2 5分 ；无 评 估 记 录 扣5分 ，不 完 整 扣 2 4 分 。8- 10 -评价指标 评价方法 评分标准 分值2.3 负责中药饮片验收的人员，应具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验或是具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。查阅本年度人事
4、档案及相关证明资料。不符合要求不得分。 52.4 按照相关标准和规范进行中药饮片验收， 对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。验收不合格不得入 库。查阅中药饮片验收管理制度及本年度进货质量验收记录或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 14 分；记录不完整，扣 14 分。62.5 中药饮片储存管理规范，有保 证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护 。中 药饮片出入库应当有完整记录。不合格的不得出 库使用。查阅相关制度及记录，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施
5、条件不完善，扣 14 分；养护记录不完整，扣 14 分。52.6 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中 药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅毒性中药饮片管理制度，并实地考查，抽查 10 张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。未按规定实行双人双锁管理，扣 1 分；账物不符，扣 1 分；含毒性中药饮 片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣 0.2 分。2- 11 -评价指标 评价方法 评分标准 分值3.1 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范。 查阅相关制度及规范。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；不完善扣 13 分。43.2 根据国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付
6、有关规定的通知制定本机构的处方用名及调剂给付规定。查阅相关规定，现场抽查 10种中药饮片的调剂给付，并现场访谈医师和药房工作人员各 1 人。无本机构给付规定，不得分；未执行本机构给付规定，不得分；访谈不符合规定每人扣 2 分。63.按照医院中药饮片管理规范及国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关规定的通知等规定，提高中药饮片调剂质量管理。（15 分）3.3 严格中药饮片处方的审核和调剂复核， 调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。实地考查，并抽查调剂后的中药饮片处方 10 剂。未 按 规 定 审 核 或 无 复 核 签 字 ，每 张 处 方扣 0.5 分 （最 多 扣 3
7、 分 ）；重 量 误 差 不 符 合要 求 ，每 剂 扣 0.5 分 （最 多 扣 4 分 ）。54.1 设有与本机构业务相适应的煎药室，煎 药室布局合理，配备完善的煎药设备设 施和辅助用具，流程合理。实地考查。布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 0.5 分。24.按照医疗机构中药煎药室管理规范加强中药饮片煎煮管理。（15 分）4.2 制定煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。煎药室相关工作制度；设备标准操作规程；质量控制、监测记录。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测 工作，不得分；
8、质量控制、监测工作不到位，扣 12 分。4- 12 -评价指标 评价方法 评分标准 分值4.3 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡 30 分钟以上，煎煮 2 次。注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。实地考查；煎药记录；煎药的操作规程。无操作记录，不得分；记录不完整，扣15 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 0.51 分。84.4 如医疗机构因条件所限委托其它机构进行中药煎煮、配送服务时，要选择有资质机构，并签定质量保证协议。质量保证协议。无委托服务不扣分；有委托服务，无协议不得分。15.1 医院建立中药饮片处方专项点评工作制度及点评工作小组。查看中药处方点评制
9、度及中药处方点评工作小组名单。无相关制度不得分；不完善扣 2 分无中药处方点评工作小组不得分。55.2 定期进行处方点评（每月1 次。门诊100 张，病房30 份处方。医院处方未达到该数量，要全部点评），规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，并作为绩效考核内容之一。查看点评记录及绩效考核指标。实地抽查中药饮片处方100 张（一张处方有两处缺陷，视为不合格）。未 开 展 工 作 不 得 分 ；开 展 工 作 不 及 时 、或数 量 不 达 标 扣 2 7 分 ，点 评 不 到 位 扣1 5 分 ；未 体 现 在 绩 效 考 核 中 扣 5 分 。实 地 查 看 中 药 饮
10、片 处 方 不 合 格 率 低 于60%不 得 分 。105.按照处方管理办法中药处方格式及书写要求等有关规定，加强中药饮片处方管理。（18 分）5.3 开展中药饮片的合理应用及中西药合用的培训及评价工作。查 饮 片 合 理 应 用 及 中 西 药 合用 培 训 及 评 价 工 作 记 录 ；现 场考 核 2 名 医 生 及 2 名 临 床 药师 对 中 西 合 用 的 注 意 事 项 。未开展饮片合理应用及中西药合用评价工作不得分；现场考核人员不掌握相关知识,每人扣 1 分。3说明：1. 本细则适 用 于 所 有 二 级 及 以 上 各 类 医 院 ，基 层 医 疗 机 构 、中 医 类 门 诊 部 和 诊 所 参 照 执 行 。2. 总分80 分，为合格。
