基本医疗保险外伤性疾病核查表.docx

.眉山市基本医疗保险外伤性疾病核查表患者姓名性别年龄联系电话家庭住址或工作单位住院号社会保障卡号入院时间入院诊断就医医院医保关系所在地（区、县）外伤发生的时间、地点、原因陈述人：与患者关系：填表人：患者签名：首诊医生意见：医疗机构意见： .医生（签字）年月日对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划）（签章）年月日一、是否有责任方是（）否（）二、是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）三、是否得到相应赔偿是（）否（）四、是否在工作时间发生外伤是（）否（）五、是否在工作场所发生外伤是（）否（）六、是否因工作原因受到伤害是（）否（）现承诺： 此表填写内容完全属实， 如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配