护理不良事件案例分析.docx

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.护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析案例一:护士配皮试时未查对氯化钠的名称,致使氯化钾配入皮试液内。案例二:护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况,事实上, 手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置,但护士未发现,等到发现时床单被褥已全部潮湿。案例三:患者经会诊后应用肝素,肝素安瓿上标注12500U,医嘱为 25mg肌注,护士不知道mg与 U之间的关系,询问医生后给肝素 4ml 肌注。案例四:腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量,导致器械遗留在腹腔,造成严重差错事故的发生。护理差错的发生。原因分析2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素, 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致( 据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V 佳林) 。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。婴儿的半截胳膊已经发黑,有截肢的危险。大河

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