1、 合经区建筑业工伤认定申请表申请人 与受伤职工关系受伤职工姓名 性别 出生日期身份证号码 联系电话家庭地址 工种联系人工程总承包单位联系电话联系人实际用人单位联系电话工程项目名称工程项目地址受伤时间 诊断时间受伤经过简述及伤情诊断受 伤 职 工 意 见 受伤职工签字： 年 月 日实际用人单位意 见经办人签字：（公章）年 月 日工程总承包单位意见经办人签字：（公章）年 月 日工程安全监督机 构 意 见经办人签字：（公章）年 月 日社会保险行政部 门意 见经办人签字：（公章）年 月 日备注：1、受伤经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写
2、明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ；职工受伤或者诊断患职业病时与用人 单 位之 间 的 劳 动 、 聘 用 合 同 或 者 其 他 存 在 劳 动 、 人 事 关 系 的 证 明 ； 事 故 受 伤 证 明 。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，
3、由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；3、受伤职工意见栏，应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字由其近亲属代签并注明之间关系。4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。
