养老机构入院评估单.docx

.养 老 机 构 入院评估单床号姓名性别年龄岁住院号入院/ 转入日期：年月日时分入院/ 转入方式：步行婚姻：未婚已婚轮椅 平车其他离异丧偶意识清醒模糊嗜睡昏睡昏迷语言表达正 常 含糊 不清 失语不能表达活动能力行动正常协助活动使用助行器残肢卧床其他跌倒高危视力情况左眼：清晰失明模糊右眼：清晰失明模糊听力情况左耳：清晰听力下降失聪右耳：清晰听力下降失聪小便：正常失禁尿频尿潴留留置导尿管排泄大便：正常失禁腹泻便秘肠造口其它：呕吐引流其他正常潮红苍白黄疸发绀水肿皮疹其他皮肤状况压疮：无有：分期：期皮损/ 外伤部位：部位:面积面积cmcm吸烟