学生视力不良及影响因素专项调查表.docx

.学生视力不良及影响因素专项调查表( 小学及中学使用)省（市 / 自治区）： 地市（州）： 片区： （ 1 好片； 2 中片； 3 差片）区（县） ：监测点 :（ 1 城； 2 郊） 学校名称（盖章）填表日期： 年月日调查内容选项A01 A011 A02 A03A04年级编码 4位性别是否住校你的民族1.1.1.4.男是2.2.汉族2.壮族5.女不是蒙古族3.藏族回族6.其他B、校内用眼环境B01调查内容班级座位定时调换吗？1.2.4.1.2.3.选项从不（或仅个别人轮换）一学期一次两周一次5.3.一个月一次每周一次B02课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？从不或课桌椅不可调一学年一次一学期一次4两至三个月一次主要的学习教室，从前往后数）B06B07你平时上课的教室老师演示你平时上课的教