1、信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用。郴州市房产管理局房屋抵押权设立登记申请书联系方式名称抵押人代理人名称申请人抵押权人 代理人证件号码债务人 名称 证件号码登记类别（） 因 ，申请 一般抵押权 最高额抵押权房屋座落 所有权证号担保范围(房号)被担保债权数额(最高债权数额)债务履行期(债权确定期间)申请内容其它需要说明的情况就登记机关询问的下列问题，请申请人用“是”或“否”据实回答，必要时应进一步明确。1、申请事项是否为申请人的真实意思表示？ 抵押人 抵押权人2、该房屋是否有共有人? 抵押人 共有人名称3、该房屋是否属于公告征收范围？ 抵押人4、该房占地范围
2、内土地使用权是否已抵押？ 抵押人其它事项：询问内容询问人 询问时间申请人承诺以上填写的申请信息和提交的申请登记资料原件及复印件真实、合法、有效。签字(盖章)均为本人( 单位)亲自签写( 加盖) 。如有不实，申请人承担一切法律责任。抵押人及共有人(签章) ： 抵押权人(签章)： 法定代表人/负责人： 法定代表人/ 负责人： 代理人： 代理人： 申请日期： 年 月 日信息收集声明：本申请书信息系依法定职权收集，用于房地产登记和登记资料利用。郴州市房产管理局授 权 委 托 书名 称证件号码委托人 法定代表人 联系电话姓 名 身份证号码 联系电话受托人 身份证明复印件正面（粘贴处）身份证明复印件反面（粘贴处）委托确认事项我单位特委托上列同志前来办理房屋所有权证号为 ，房屋座落位于： 的房屋抵押权登记手续，委托事项为办理抵押权登记等一切与之相关的事宜，委托期限为将上述手续办妥之日止，该同志在授权范围内的所有代理行为我单位都予以承认，并承担由此引起的法律后果。委托单位(盖章) ： 法定代表人/ 负责人(签名或盖章)：年 月 日
