1、深圳大学管制类化学品申购表编号：申购单位： 经办人经办人联系电话、电子邮箱申购化学品名类别规格数量保存地点 使用期限购买理由及用途使用人（双人） 、 联系电话保管人（双人） 、 联系电话申购信息购买备案证明编号单位名称法人 联系电话单位地址营业执照（三证合一）经办人信息 （身份证号） （姓名） （电话）销售信息所属地 省内 省外 所属公安机关/地区实验中心/课题组意见 年 月 日审核信息 学院意见 （盖章）年 月 日实验与设备部意见 （盖章）年 月 日职能部门意见 保卫部意见 （盖章）年 月 日备注：1、保管人必 须是学校正式教 职工，且取得从 业人员合格证。2、购买 信息由学院进行核实，交
2、实验 与设备部（办公楼 554）、保卫部签最终意见，实验与设备部凭此表报公安部门审批。 （咨询电话：0755-26537370）3、本表及承诺书 一式三份，使用人、使用单位、实验与设备部各执一份。深圳大学危险化学品安全使用承诺书我单位（本人）保证严格执行学校深圳大学危险化学品管理办法、剧毒化学品管理办法和易制毒化学品管理办法，并承诺如下：1、本人申请购买的（剧毒/易制毒/易制爆）化学品 _用于_，在任何情况下不用于除教学实验、科学研究以外的其他用途，不私自转让给其他单位或个人。2、学院将加强管理，落实专人、 专用库房、双人双锁，实验时双人领用。3、本人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受 监督检查。4、本人保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，不倒入水池用水冲洗。5、本人保证实验完毕后的废弃化学试剂及残液，在容器上贴上标签， 标明品名、残余量、危险性及责任人，并列出清单，集中存放在实验室安全可靠地方，专人保管，按学校要求申请回收、统一销毁。6、如有违反上述承诺，将危险化学品教学实验、科学研究以外的其他用途，或致使危险化学品流入非法渠道，我本人（单位）承担相应责任，接受相应处罚。申购人： 院安全责任人：年 月 日 年 月 日项目负责人： 院领导（盖章）：年 月 日 年 月 日
