天津跨省转出-基本医疗保险关系转移接续申请表.docx

.基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话居民户籍类型户籍地址农业非农业联系地址邮 政编码原参保地经办机原参保地经办机构行政构名称区划代码 现就业地工作单位现参加的医疗职工医保居民医保其他（请说明）保险类型代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人联系电话关系联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业 或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。以个人身份参保的人员不填写此项。.