流行病学调查表.docx

.附表 1流行病学调查表一、病例的发现 / 报告情况1. 病例的首次发现单位 (具体到科室 )：1.1 联系方式 :(1) 电话:(2) 传真:(3)E-mail: 1.2 发现时间 : 年月日时分2. 首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : 电话传真E-mail网络直报其它2.3 报告时间 : 年月日时分2.4 报告疾病名称 :3. 首次报告时，是否进行网络直报:是否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : 年月日时分3.3报告疾病名称 :二、病例一般情况1. 病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2. 性别：男女3. 民族：4. 出生日期：年月(如日出生日期不详，则实足年龄：岁或月)5.身份证号码 :(或家长身份证号码 )6. 户籍：省市县(区)乡(街道)村(