尘肺患者生存质量调查表-打印.docx

煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表问卷编号亲爱的朋友 :您好 !本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量，希望您能根据自身状况如实回答每一个问题，在合适的选项代码上打勾。真诚地感您的合作与支持！1. 床位号2. 性别男女3. 出生日期年月日4. 来源地农村城镇5. 婚姻状况未婚已婚离异丧偶6. 文化程度文盲小学初中高中 /中专 /职高大专及以上7.目前个人月收入 1000 1000-1500 1500-20002000-2500 25008. 饮酒是否9. 吸烟是否 （若选“否”请直接答12 题）10. 吸烟量支/ 日11. 戒烟原因诊断出尘肺肺部不适其他12. 您的兴趣爱好无一般广泛13. 生活自理程度完全能基本能基本不能完全不能14. 睡觉能否平卧完全能基本能基本不能完全不能15. 家庭和睦程度非常不和睦基本不和睦基