深圳元平特殊教育学校学生信息登记表生源类别： 档案编号：姓名 出生年月 出生地性别 籍贯 民族户口所在地户口性质 所属区街道照片证件类型 证件号码入学时间 原就读学校 及年级家庭住址 家庭电话身心健康 听力 视力 智力生活自理睡眠 饮食 行动 穿衣 洗脸 刷牙 叠物 如厕 洗衣 冲凉病 史情绪状况及行为表现学习经历姓 名 称谓 年龄 学历 工作单位 职务 联系电话家 庭 主 要 成 员 情 况填表人（家长）： 填表时间： 年 月 日 填表人（教师）： 填表时间： 年 月 日入校时间 入学方式评估建议类型（轻、中、重度）是否带家辅 是 否就读方式学生提交资料情况1、学生户口簿 父亲户口簿 母亲户口簿 2、儿童出生证 3、住房证明材料（购房 租房 自建房 职工宿舍 其它 ）4、计划生育证明材料：广东省计划生育服务证 计划生育证明 5、医院诊断证明（智力评估 社会适应行为评估 听力评估 自闭症行为评估 其它 ）6、深圳市残疾人证 7、预防接种查验证明 8、其他资料 居住证 就读联系函 转学证明 社保或工商税务登记
