苏州工业园区建筑企业农民工工亡会员供养直系亲属享受工亡抚恤金申请表姓名 性别 年龄 园区社保编号身份证号码 工作单位工亡会员工伤时间 年 月 日 死亡时间 年 月 日银行卡信息姓 名 性 别 身 份 证 号 码开户行 卡号与死亡会员关系申请供养亲属姓名 身份证号码家庭住址 住宅电话 移动电话工亡遗属联系人 工作单位 与死亡会员的关系供属意见栏根据 苏州市建筑企业农民工参加工伤保险暂行办法 （苏府 【2008】7 号）的规定，本人自愿申请一次性支付工伤保险待遇并终止工伤保险关系。申请人（签字）： 、 、 日期： 年 月 日单位意见（盖章）年 月 日说明：1、本表供建筑工地农民工因工死亡后，其亲属申请工伤保险待遇时填写，一式一份。2、申请时需提供材料：户口注销证明、 工伤认定决定书 、供养直系亲属本人居民身份证、户籍地派出所出具的与死者关系证明、镇政府及以上政府机关出具无收入来源证明，或处于劳动年龄的需提供苏州市劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力的鉴定证明。
