注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。四川省青少年科技创新大赛组织委员会制说明：此表仅作为样表参考，下载此表填写的无效。正式申报时，需在申报平台在线完成申报后，打印自动生成的申报书。第 26 届四川省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名 性别 民族 出生年月学历类别 幼儿园 小学生 初中生 年 级学校全称 联系电话申报者情况通讯地址 邮政编码申报者2 寸免冠彩色近照姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话辅导教师画题： 艺术形式作品创意说明（限 300 字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日市（州）级组织机构审查及推荐意见该作品在 市（州）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 26 届四川省青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日
