1、药 品 零 售 企 业 经 营 许 可 和 认 证 变 更 申 请 表企业名称 南岸区 XXX 药店经营地址 重庆市南岸区江溪路 XX 号法定代表人 林 XX 企业负责人 张 XX质量负责人 张 XX药品经营许可证编号及有效期渝 CXXXXXXXXXX201X.X.X药品经营质量管理规范认证证书编号及有效期CQ09-XX-20XXXXXX201X.X.X申请变更内容1.经营地址变更由 XXXXXXXX 变更为 XXXXXX.2.企业名称变更由 XXXXXXXX 变更为 XXXXXX.联系人及联系方式 张 XX,139XXXXXXXX注：本表填写后应附相应材料。药 品 零 售 企 业 变 更 审
2、 批 表企业名称 南岸区 XXXX 药店变更事项1.经营地址变更由 XXXXXXXX 变更为 XXXXXX.2.企业名称变更由 XXXXXXXX 变更为 XXXXXX.以下内容由分局填写经办人年 月 日科室负责人年 月 日分管领导年 月 日申报资料真实性自 我 保 证 声 明本单位根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请 变更 XXX ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXXX药店（单体）负责人（私章）XXXX201X 年 X 月 X 日附属材料目录企业名称变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2.工
3、商局预先核准通知书 3.药品经营许可证 正、副本原件和复印件经营范围变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2. 与经营范围相适应的人员资质材料3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件4. 与经营范围相适应的设施设备一览表5. 药品经营许可证正本复印件、副本原件人员变更：1.法人企业任命文件原件（直营店）2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店）3.质量负责人任命文件4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件5.药品经营许可证 正本复印件、副本原件地址变更：1.法人企业或原负责人同意变更文件原件2.营业场所房产证明及使用权证明复印件3.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局）4. 药店设施、设备情况一览表5.药品经营许可证 正本复印件、副本原件
