1、汽车影院传送电影同期声广播电视频率使用许可证申 请 表申 请 单 位 ： 申 请 类 别 ： 新 增 到期更换、变更 撤 销申 请 日 期 ： 山 东 省 新 闻 出 版 广 电 局 制2表 1：基本表格山东省 市 县（市、区）申请单位单位地址发射地址业务类型 调 频调制方式 模 拟 数 字发射频率/频道（ 87-108MHz）发 射 功 率 (KW)（ 不 大 于 5 瓦 ）东经 海拔高度(m)坐标北纬 天线高度（m）天线增益(db) 极化方式天线方向性节目名称 电影同期声每日启用设备起止时间注意事项1. 本 许 可 证 有 效 期 为 四 年 （ 有 效 期 不 超 过 电 影 放 映 经
2、 营 许可 证 有 效 期 ） ， 有 效 期 届 满 需 继 续 开 展 业 务 的 ， 应 于 届 满 前六 个 月 办 理 申 请 手 续 。2. 出 于 保 密 原 因 ， 已 填 写 经 纬 度 的 申 请 表 不 得 经 互 联 网 、 传 真 等 载体 传 送 。3表 2： 申请机构的基本情况单位法人代表姓名联系电话申请机构的基本情况备注4表 3： 安全保障机制发射设备负责人姓名固定电话 手机安全保障机制情况备注1.保证严格按照审批的地点和技术参数运行。如变更发射地点和技术参数，需重新上报。2.不得播出与电影同期声无关的节目。3.服从省局频率指配及调整。4.如变更发射设备负责人，
3、请上报省局备案。5表 4：附件列表电影放映经营许可证复印件 有 ，附 件 无必备法人资格复印件 有 ，附 件 无无线电发射设备型号核准证复印件 有 ，附 件 无发射设备相关材料 广播电视设备器材入网认定证书复印件 有 ，附 件 无调整/撤销必备广播电视频率使用许可证或原批复文件 有 ，附 件 无 有 ，附 件 无 有 ，附 件 无 有 ，附 件 无其他 有 ，附 件 无6表 5：审核意见负责人(签字) 单位(盖章)年 月 日联系人 电话申报单位意见地址负责人(签字) 单位(盖章)年 月 日县级广播电视行政部门审查意见联系人 电话负责人(签字) 单位(盖章)年 月 日市级广播电视行政部门审查意见联系人 电话负责人(签字) 单位(盖章)年 月 日省级广播电视行政部门审核意见经办人 电话发证日期 有效期 领取人注：1本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。附件附在本页之后。2本表及附页一式四份，申报单位留存一份，省、市、县三级级广播电视行政部门各留存一份。
