1、湖里区 “四残儿童”康复 护理补助申请表姓 名 性别 出生年月 年 月 联系电话家庭地址 残疾证号残疾情况 脑瘫 听障 智障 自闭 多重 残疾类别残疾等级 一级 二级 三级 四级致残原因 遗传 先天 疾病 药物 围产期 意外伤害 有害环境 其他既往康复情况 手术 治疗 药物 机构康复 社区和家庭康复 其他本期康复训练起止时间 年 月 日 年 月 日康复（医疗）机构名称： 电话： 康复训练效果 显效 有效 无效 家庭情况 低保户 一户多残 其他补助标准 元/月 补助时间 个月 补助总金额 元开户银行：家长姓名 帐号： 持卡人签 名定点机构评估建议 单位（公章）年 月 日社区居委会意 见 经办人：
2、 单位（公章）负责人： 年 月 日街道意见经办人： 单位（公章）负责人： 年 月 日区残联意见 经办人： 单位（公章）负责人： 年 月 日湖里区“四残儿童”康复护理补助申请告知书（存根）：您所申请的 湖里区“四残儿童 ”康复护理补助，经审查不符合湖里区“ 四残儿童 ”康复护理补助试 行办法第 条第 款之规定，决定不予受理。如有异议，可于收到本告知书五个工作日内向 申请复核。（单位公章）领取人： 年 月 日湖里区“四残儿童”康复护理补助申请告知书（当事人）：您所申请的 湖里区“四残儿童 ”康复护理补助，经审查不符合湖里区“ 四残儿童 ”康复护理补助试 行办法第 条第 款之规定，决定不予受理。如有异议，可于收到本告知书五个工作日内向 申请复核。（单位公章）年 月 日
