1、湖南省计划生育手术并发症鉴定书受术者姓名： 王五 所在行政区： 娄底 市（州）娄星 县（市、区）乐坪 乡镇（街道）长春 村（社区）湖南省卫生和计划生育委员会印制 （ 年度）注意事项：1.印制本鉴定书应采用 A4 型白纸；2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；5.本鉴定书原件应在各级卫生和计划生育行政部门妇幼管理机构归档保存，原则上不外借；6.本鉴定书永久保存。一、计划生育手术并发症县级鉴定申请表姓名 王五 性别 男 出生年月 *年*月*日身 份 证号 4325* 联系电话 *工 作 单
2、位 * 职业 *受术者基本情况现住址 *本人近期1 寸彩色免冠照片手 术 名称 * 施术时间 * 年*月*日施 行 计 划生 育 手 术情 况 施 术 地点 * 施术单位 *鉴定申请本人于 * 年* 月*日在 *医院（卫生院、计划生育服务站/所）施行* 术，术后出现 * 等不适。在*医院初步诊断为*。 特申请县级计划生育手术并发症鉴定。申请人签名：王五 *年*月*日 受术者提供证明材料1.有效身份证明（ ）2.婚姻证明（ ）3.计划生育手术施行证明（ ）4.有效病历证明（ ）5.原鉴定结论证明（ ）（ 有 相 关 证 明 材 料 ， 在 括 号 内 打“ ”， 无 则 打 “”。 提 供 原 件 ， 并 留 复 印 件 附 后 。）受术者所在村（居委会、社区）意见负责人签名： （单位公章）年 月 日受术者所在乡镇（、街道）卫生计生办意见负责人签名： （单位公章）年 月 日受术者所在县级卫生计生行政部门审查意见负责人签名： （单位公章）（县级鉴定前填写） 年 月 日资料粘贴页
