深圳大学 2017 年家庭经济困难学生情况调查表（一式三份）姓 名 性 别 出生年月 民 族学 院 学 号 专 业身份证号码家庭总人数入学前户口 城镇 农村学生本人基本情况孤残 是 否 父母一方去世 父母离异 烈士子女 是 否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 姓名 与本人 关系 年龄 就业情况 社会保障状况 （可多选） 残病情况在岗 失业（下岗）务农 赋闲 上学医疗保险养老保险低保残疾 等级 重大疾病在岗 失业（下岗）务农 赋闲 上学医疗保险养老保险低保残疾 等级 重大疾病在岗 失业（下岗）务农 赋闲 上学医疗保险养老保险低保残疾 等级 重大疾病家庭成员情况在岗 失业（下岗）务农 赋闲 上学医疗保险养老保险低保残疾 等级 重大疾病本人承诺以上所填信息属实。家庭经济困难情况学生本人签名： 年 月 日学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门意见该生家庭经济水平在当地属： 一般困难 比较困难 特别困难经办人签章：联系电话：年 月 日学生家庭所在地县(区)级民政部门意见该生家庭经济水平在当地属： 一般困难 比较困难 特别困难经办人签章：联系电话：年 月 日备注：1.本表一式三份，请学生如实填写并到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。2.如有低保证、下岗证、烈士、孤残等证明请复印在本表背面。
