1、建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号： 工程名称 建设单位施工单位 监理单位项目经理 安 全 员 评定日期结构层次 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 形象进度工程安全生产自我评定（可附页）：评定负责人（签字）：年 月 日阶段安全自检评定情况施工单位意见：项目经理：年 月 日监理单位意见：总监理工程师：年 月 日注：1、安全自检按建筑施工安全检查标准 （JGJ59-99）评定，评价表附后；2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。建筑施工安全检查评分表申报时间： 工程名称 结构类型
2、工程地址 形象进度安全管理（满分分值为 10 分）文明施工（满分分值为 15 分）脚手架（满分分值为 10 分）基坑工程（满分分值为 10 分）模板支架（满分分值为 10 分）高处作业（满分分值为 10 分）施工用电（满分分值为 10 分）物料提升机与施工升降机（满分分值为 10 分）塔式起重机与起重吊装（满分分值为 10 分）项目名称及分值施工机具（满分分值为 5 分）总计得分（满分分值 100 分）施工企业自评意见施工单位主要负责人（公司盖章）：工程建设项目安全达标验收申报表（ ）申报时间： 工程名称形象进度施工单位主要负责人监理单位项目总监项目经理联系电话 安全员联系电话施工单位申报意见签字（盖章）：监理单位意见签字（盖章）：安监站结论年 月 日
