1、深圳市医疗卫生机构医疗废物管理情况登记表单位名称（公章）：地址： 法人代表/负责人 联系人 联系电话登记时间 年 月 日 时 分至 时 分单位性质:公立（医院 门诊 社康中心 诊所）民营（医院 门诊 社康中心 诊所）计生服务机构 疾病预防控制机构 采供血机构一、管理制度1、建立医疗废物管理制度（是 否） ，第一责任人为 （单位，职务，姓名）2、建立医疗废物处置工作流程和要求（是 否） ，内容包括： 3、建立发生医疗废物意外事故的应急方案 是否4、医院是否对负责医疗废物管理的公司进行监控，监控方式为： 二、管理部门及人员1、负责医疗废物管理的监控部门为:_ 负责管理的专（兼）职人员：_（单位，职
2、务，姓名）2、负责医疗废物收集、运送和暂存的部门或公司：_ _ 3、各临床科室负责交接医疗废物的人员为： （单位，职务，姓名）4、负责到各临床科室收集医疗废物的人员为： （单位，职务，姓名）5、医疗废物暂存点的一线工作人员为： （单位，职务，姓名）三、培训记录 1、是否定期举办的医疗废物相关知识培训会议 是否2、参加培训的人员包括 ，培训内容包括 四、医疗废物登记记录1、各临床科室将医疗废物交与院内医疗废物收集员时，是否进行交接登记（是否） ，交接时医疗废物的计量方式为 （如称量、计数、估计） ，登记内容包括： ，登记记录完整无缺项（是否） ，登记记录准确真实（是否） ，登记资料保存时间为 ；
3、 2、是否与合法医疗废物集中处置单位签定医疗废物转移协议（是否） ，签约单位为 ；3、与医疗废物集中处置中心交接时，是否填写危险废物转移联单（是否） ，交接时医疗废物的计量方式为 （如称量、计数、估计） ，危险废物转移联单填写完整无缺项（是否） ，填写内容准确真实（是否） ，转移联单保存时间 ；4、各临床科室医疗废物转运登记记录与危险废物转移联单中医疗废物的重量或数量基本相符 （是否） 。五、收集、运送及转运1、收集、运送医疗废物的专用运输工具为： 医疗废物的暂存设施、运送工具的消毒方法： ，消毒周期： 2、医疗废物的分类收集医疗卫生机构内医疗废物产生地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字
4、说明： 有 无是否分感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物收集 是 否(3)培养基、标本、菌毒种保存液等高危险废物进行处置前消毒： 是 否(4)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物是否使用双层包装物，并及时密封： 是 否3、医疗废物的包装是否根据医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定购进医疗废物的包装物及容器（是否） ，购进医疗废物的包装物及容器时是否索取相关质检报告（是否） 。各临床科室使用医疗废物专用包装物或容器前是否检查包装物或容器有无破损、渗漏（是否）及有无警示标识（是否） 。（3）各临床科室盛装医疗废物的每个包装物、容器上是否贴有包括医疗废物产生单位、产生日期
5、、类别等内容的中文标签。 是 否4、全院医疗废物暂时贮存设施 有建立 未建立选址远离食品加工区、医疗区、人员活动区，与生活垃圾分开，设各自的通道 是 否 实际情况：_贮存处上锁并有专人管理，有警示标识 是否_贮存设施、设备密闭，墙面、地面平整，防渗漏，可开启窗应安装铁栅栏和纱窗，并配备冲洗设施 是 否_4、医疗废物的暂时贮存设施、设备定期消毒和清洁 是否5、2011 年医疗废物产生量较大的科室名称及月均产生量 2011 年医疗废物年产生量： 总量为 公斤6、处置： 集中处置 非集中处置 交哪家处置单位（全称）_ 处置单位收集频次： 48 小时内收集运送一次 _天运送一次(3)隔离的传染病病人或
6、者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，是否按照国家规定严格消毒并达到国家规定的排放标准后再排入污水处理系统： 是 否六、其他1、卫生防护措施穿戴工作衣、口罩、手套等防护用品 是 否近距离操作或可能有液体溅出应佩带护目眼镜 是 否定期进行健康检查，建立健康档案 是 否应建健康档案数（ ）个；实建健康档案数（ ）个(3) 医疗废物管理人员免疫接种率（ ）注射哪些疫苗？_2、未被污染的一次性医用输液瓶（袋）处理情况_，每月产生的数量 ，具体流向 （如卖给什么公司等）3、有无存在转让、买卖医疗废物，医疗废物混入生活垃圾的行为：有无4、运送过程中是否丢弃医疗废物（有无） ，是否在医疗废物非贮存地点倾倒、堆放医疗废物（有无）七、补充情况填表人： 提示：此表请如实填写并加盖公章于 2012 年 6 月 30 日前交至罗湖区卫生监督所传染病监督科（地址：深圳市沿河北路统建楼 6 栋 5 楼） 。填表时如有疑问，请至电 25400792、25405040、25405367
