北京市 年研究生招生体格检查表.docx

附件3北京工商大学年研究生复试健康状态自主申报表考生姓名 报考专业 身份证号 准考证号 个人健康史，以打“ ”选择，如果选择“有”，请详细说明既往病史：有（ ）无（ ）既往病史详情：重大手术或外伤：有（ ）无（ ）重大手术或外伤详情：重大疾病：有（ ）无（ ）重大疾病详情：流行病学史：有（ ）无（ ）流行病学史详情：药物过敏史：有（ ）无（ ）药物过敏史详情：家族病史：有（ ）无（ ）家族病史详情其他病史：有（ ）无（ ）其他病史详情：本人申明：以上申请的资料真实准确，如有不实填报，本人愿意承担由此引来的一切后果及法律责任! 申请人签字：日期：