中国科学院 2009 年攻读硕士学位研究生体格检查表.doc

中国科学院大学2021年攻读硕士学位研究生体格检查表报考单位：中科院山西煤炭化学研究所 报考专业：姓 名性别出生 年 月 日婚否半身一寸脱帽照片体检医院骑缝章文化程度民族职业籍 贯考生本人通信地址原毕业学校或工作单 位联系电话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力左矫正视力左 矫正度数：医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科右右 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听力左 公尺耳疾右 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长 公分体 重 公斤