石家庄市基本医疗保险特药使用备案表用人单位（档案寄存机构或劳动保障工作站）章 申请日期：姓名 性别 年龄身份证号 社会保障卡号人员类别 城镇职工 城乡居民家庭住址 联系电话贴近期 1寸免冠照片申请人（或监护人）签字以下内容由责任医师填写Ph+CML 急变期 Ph+CML 加速期 Ph+CML 慢性期不能手术切除或发生转移的 GIST 患者Kit(CD117)阳性 GIST 术后具有明显复发风险的成人辅助治疗既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期 加速期疾病 诊断苯丙酮尿症诊断疾病相关检查（包括分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等）定点医 院意见特药使用名称及用量：责任医师签字： 年 月 日医保科盖章：年 月 日医保经办机构意见 经办人签字： 年 月 日 主管领导签字：年 月 日注：一、本表一式二份，参保患者、医保经办机构各一份；就诊时携带本表；二、需提供材料：免冠照片 2 张、具有诊断分期的证明，相关医疗文书（分子生物学 /染色体、骨髓像、病理、影像学等）和住院病历的原件或复印件等。
