1、污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制单位名称（公章）： 填报单位法人代码-（）年 月（季）污水处理厂进水口情况1.进水口名称 2.进水口编号 3.进水量（吨） 4.进水量数据来源5.污染物名称 6.执行标准值（毫克/升） 7.浓度（毫克/升） 8.浓度数据来源 5.污染物名称 6.执行标准值（毫克/升） 7.浓度（毫克/升） 8.浓度数据来源化学需氧量 生化需氧量 氨氮 总磷 数据来源：A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数。填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章
2、）污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制单位名称（公章）： 填报单位法人代码-（）年 月（季）污水处理厂出水口情况1.出水口名称 2.出水口编号 3.污水再用量（吨） 4.数据来源 5.污水排放量（吨）浓度（毫克/升） 排放量（千克） 浓度（毫克/升） 排放量（千克）6.污染物名称 7.执行标准值 8.浓度9.数据来源 10.合计 11.达标排放量12.超标排放量6.污染物名称 7.执行标准值 8.浓度9.数据来源 10.合计11.达标排放量12.超标排放量化学需氧量 粪大肠菌群数生化需氧量 总汞悬浮物 烷基汞动植物油 总镉石油类 总铬阴离子表面活性剂 六价铬总氮
3、总砷氨氮 总铅总磷 色度 表内指标关系：10=58/1000，10=11 或 10=12（当 97 时，10=11；当 97 时，10=12）数据来源：A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数。填表人：联系电话报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制单位名称（公章）： 填报单位法人代码-（）年 月（季）污水处理厂厂界废气排放情况1.废气浓度最高监测点名称 2.废气浓度最高测点位置 3
4、.编号4.产生废气的处理工艺 5.功能区类别 6.执行标准类别浓度（毫克/升） 浓度（毫克/升） 浓度（毫克/升）7.污染物名称 8.执行标准值9.超标浓度10.超标天数 7.污染物名称 8.执行标准值9.超标浓度10.超标天数 7.污染物名称 8.执行标准值9.超标浓度10.超标天数氨 臭气浓度（无量纲） 硫化氢 甲烷 填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）年 月(季)污水处理厂废气排放口污染物排放情况1.排放口名称2.
5、排放口编号3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 *9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11 除尘效率（%）*12 脱硫效率（%）13.SO2使用高硫 低硫 其 他*8.燃料名称*14.燃料硫分（%）*15.燃料灰分（%）*16 燃料氮分（%）*17.燃料热值排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 排放量（千克）18.污染物名称 19.执行标准值 20.排放浓度 21.执行标准值 22.排放速率23.数据来源 24.合计 25.达标排放量 26.超标排放量二氧
6、化硫烟尘氮氧化物表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数表内指标关系：24=420/1000000=622，24=25 或 24=26（当 2019 或 2221 时，24=25；当 20 19 或 22 21 时，24=26。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）北京市环境保护局 制单位名称（公章）： 填报单位法人代码-（）年 月（季）污水处理厂污泥排放情况（单位
7、：吨）处置量 贮存量其中 其中1.污泥产生量 2.综合利用量3.合计 4.符合环保标准处置量5.不符合环保标准处置量6.其中运往集中处置厂量7.合计 8.符合环保标准贮存量9.不符合环保标准贮存量10.排放量填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）污水处理厂（场）排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）年 月(季)污水处理厂边界噪声排放情况6.昼间噪声排放时间（ 时- 时）11.夜间等效排放时间（ 时- 时）16.夜间峰值排放时间（ 时- 时）1.测点名称 2.位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.超标分贝数15.超标天数17.执行标准Leq dB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数21.边界超标长度是否超过100 米 昼夜 昼夜 昼夜(4) 昼夜填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）北京市环境保护局 制
