1、食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填 报 说 明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确
2、到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。6.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。7.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。8.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。9.在延续的同时需要变更其他许可事项的，使用本表单。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证延续申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料；4.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；5.申请
3、人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证延续申请表许可证编号经营场所食品经营条件是否发生变化 无变化 有变化（填写具体变更项目并另附变化情况说明材料）变更项目经营者名称 社会信用代码（身份证号码） 法定代表人（负责人）住所 仓库地址 主体业态 经营项目 布局流程变更前：变更内容 1变更后：变更前：变更内容 2变更后：变更前：变更内容 3变更后：保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代
4、表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日注：本表不够填写可另附有关材料。委 托 书兹指定（委托） （代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证延续申请的相关手续。委托事项及权限：1.同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3.同意 不同意修改有关表格的填写错误；4.同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日备注：1.指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意” ，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。
