随州市生育保险津贴待遇申请支付表年 月 日单位代码 表号：单位名称（章）： 单位：人、元、天公民身份号码 姓 名 性别 年龄人员类别 在职【 】退休【 】就医情况 统筹地区内就医【 】异地就医【 】就诊方式 门诊【 】住院【 】就诊医院名称门诊/住院时间 年 月 日至 年 月 日津贴类别 生育（含终止妊娠） 【 】计划生育【 】其他情形【 】生育（含终止妊娠）生育时间 年 月 日 分娩方式 孕周申请享受天数 天 申请天数增加 天 平均工资（元）申请增加 天数条件合计申请 享受天数合计申请支付金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分计划生育手术手术时间 年 月 日 手术名称 平均工资（元）合计申请 享受天数合计申请支付金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分其他情形津贴项目名称 平均工资（元）合计申请 享受天数合计申请支付金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分参保人所在单位 经办机构本人对上述津贴申请支付金额确认无误申请人： （签章）年 月 日审核人： （签章）复核人： （签章）（公章）年 月 日 备注：1、此表作为生育保险津贴待遇申请支付情况打印制单。2、此表一式二联，第一联经办机构留存，第二联用人单位留存。
