附 录 A 特种设备作业人员考试申请表填写示例申请人姓名 XXXX 性 别 男通信地址 . 莆田 市 XXX 县（区） XXX 镇 XXX 村文化程度 中专 邮政编码 362000身份证号 XXXXXX 联系电话（手机） XXXXXXX申请考核作业种类 电梯管理人员申请考核作业项目及代号 A4二寸红底彩照用人单位组织机构代码 XXXXXXX单位联系人 XXXXXX联系电话（手机）XXXXXX单位地址 . 莆田 市 XXXXX 县（区） XXXX 镇 XXXX 村是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历 XXXX 年至今 莆田 XXXXX 公司。培训情况 XXXX 年XXXX 年 参加 XXX 培训 取得 XX 证书用人单位或申请人意见（必须填）申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要： 适应 不适应申请人是否经过安全技术教育和培训： 有 无（公章）年 月 日需要提供相关材料身份证复印件 1 份 2 寸正面红底免冠彩照 2 张 毕业证书（复印件）或学历证明 1 份 特种设备使用登记证复印件 1 份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期： 年 月 日
