外伤感染首次病程记录X年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处,即感全身多处肿胀疼痛活动受限,未在院外治疗,急来我院就诊,为求进一步系统诊治,由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见:全身多处肿胀疼痛活动受限,患者精神差,平素饮食可,夜寐差,小便调、大便秘结。2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查:T:36 P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双