1、举办民办非学历教育机构申报表教育机构名称： 举 办 者： 法定注册地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 联 系 人： 填 表 日 期： 南京市教育局印制17填 表 说 明一、本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写；二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；三、此表需填写一式两份。一、举办者情况27（一）举办者社会组织 04 表 1单位名称法人类型 成立日期注册资金 发证机关业务（经营）范围房屋产权 自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房面积 米 租（借）用期限 年单位地址 邮编法人代表 职务 电话业务主管单位 电话业务主管部门意见该单位属于 法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能
2、依法独立享有民事权利和承担民事义务。自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。 特此证明。（盖章）年 月 日法人代表（签字） 年 月 日37（二）举办者社会组织 04 表 2（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）单位名称企业类型 成立日期注册资金 发证机关业务（经营）范围房屋产权 自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房面积 米 租（借）用期限 年单位地址 邮编法人代表 职务 电话法人代表户籍所属地 市 （ 区、县） 派出所业务主管部门或法人代表户籍所在地公安机关意见该单位属于 法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义
3、务。该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。 特此证明。（盖章）年 月 日法人代表（签字）_ 年 月 日47（三）举办者个人情况 04 表 3姓名 性别 民族政治面貌 文化程度出生年月 身份证号一寸免冠近照从教年限 小学 年，中学 年，大学 年 职称家庭住址 邮编 电话户籍所在地 市 （ 区、县） 派出所人事关系所在单位 电话本 人 简 历何年月至何年月 在何地区和单位 任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明
4、。（盖章） 公安机关（盖章）年 月 日 年 月 日本人确认（签字）_ 年 月 日57二、举办教育机构情况04 表 4教育机构名称注册地址邮政编码 联系电话 联系人培养目标办学规模办学范围（内容）办学层次 幼教（ ） 初级（ ） 中级（ ） 高级（ ）招生对象办学形式办学场所及设备自 有 租（借）用校园面积 （亩） 校园面积 （亩）校舍建筑面积 平方米 校舍建筑面积 平方米标准教室 个 标准教室 个学校固定资产 万元 教学设备 万元办学出资来 源67三、办学出资证明文件04 表 5出资主体出资数额 （人民币）大写： 万元验资证明复印件粘贴处其他有关办学资产补充说明及有效证明文件（相关证明文件附后
5、）附：1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴）2、公证机关对该项资金用途的公证书（附后）申请单位：_（章）法人代表：_（签名）申请个人：_（签名）日 期： 年 月 日77附：董事长（理事长）基本情况备案表04 表 6姓名 性 别 民族政治面貌 文化程度出生年月 身份证号一寸免冠近照家庭住址 邮编 电话人事关系所在单位 电话本教育机构任职本人主要简历何年月至何年月 在何地区和单位 任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明 同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明
6、。单位（盖章） 派出所（盖章）年 月 日 年 月 日附：1、个人身份证复印件。 （属非国家机关工作人员）87本人确认（签字）_ 年 月 日附：法定代表人基本情况备案表04 表 7姓名 性 别 民族政治面貌 文化程度出生年月 身份证号一寸免冠近照家庭住址 邮编 电话人事关系所在单位 电话本人主要简历何年月至何年月 在何地区和单位 任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明 同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章） 派出所（盖章）年 月 日 年 月 日附：1、个人身份证复印件。 （属非国家机关工作人员）97本人确认（签字）_ 年 月 日
