1、 1 兰渝铁路 LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故调 查 报 告一、基本情况（一）事故单位：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司 （二）经济类型：有限责任公司（三）事故业别：建筑施工（铁路工程）（四）事故地点: 兰 渝铁路 LYS-6 标三分部花石隧道张家河斜井（五）事故时间：2013 年 11 月 2 日 12 时 30 分左右（六）事故类别：车辆伤害（七）事故性质：责任事故（八）事故等级：一般事故（九）死伤者情况：死亡 1 人姓名 性别 年龄 民族 文化程度 住址 伤 害程度李勇 男 56 汉 族 小学 内 蒙 古 包 头 市 昆 都 仑 区 惠 民 小 区 9 楼 55 号 死亡（
2、十）直接经济损失：约 70 万元二、事故单位及关联情况（一）事故单位情况：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司(以下简称：沁原监理公司)成立于 2001 年 3 月，现任法定代表人曹云明，公司注册资金 300 万元，公司具有建设部批准的铁路工程监理甲级资质，工程监理资质证书编号为 E115001667-4/3,有 2 效期至 2014 年 9 月 2 日。公司位于呼和浩特市新城区车站西街47 号。2009 年 2 月 18 日，沁原监理公司与兰渝铁路有限责任公司签订新建兰州至重庆铁路夏官营（不含）至广元段（不含）土建工程（LYJL-6 标段）委托监理合同书，主要负责新建兰州至重庆铁路夏官营（不含
3、）至广元段（不含）土建工程（LYJL-6 标段）的施工监理，2009 年 2 月 16 日，沁原监理公司成立了兰渝铁路监理站，由毕继军担任监理站总监。（二 ）施 工 组 织 情 况 ： 2009 年 1 月 ，中 交 航 务 工 程 公 司 中 标 兰州 至 重 庆 铁 路 陇 南 段 至 广 元 段 土 建 工 程 （LYS-6 标 段 ）。中 标 后 ，中交 航 务 工 程 公 司 成 立 了 中 交 第 一 航 务 工 程 局 有 限 公 司 兰 渝 铁 路 项目 经 理 部 三 分 部 （以 下 简 称 中 交 一 航 局 项 目 部 ），负 责DK470+918 DK501+005
4、段 施 工 ，全 长 30.087Km。兰 渝 铁 路LYS-6 标 段 线 路 全 长 76.94km，主 要 包 括 路 基 工 程 ，桥 梁 工 程 和 隧道 工 程 。（三）发生事故隧道概况：兰渝铁路 LYS-6 标三分部花石隧道位于广元市朝天区花石乡盘龙村一组，隧道全长 7419 米。根据施工条件及救援疏散要求，在 DK484+000 处线路右侧设一斜井（张家河斜井），斜井长度为 738 米。事故发生地点位于兰渝铁路 LYS-6 标段花石隧道张家河斜井 DK482+208 处，处于斜井兰州端方向。隧道宽约 13.6 米，初期开挖上台阶距拱顶 7.7 米，掌子面有约 100 方左右弃渣
5、未清理，地面湿滑。距隧道掌子面约 42米处有一工作台架，工作台架上安装 7 盏碘钨灯，通电后均能正常使用，且洞内照明良好，能够满足隧道正常施工要求。事故发 3 生当天，因当地变电站停电检修线路，中交一航局项目部下发通知，要求停止隧道内所有作业、作业人员撤至洞外。（四）事故车辆情况：肇事车辆为一辆陕汽牌重型自卸货车，事发时该车位于距掌子面约 20 米处，车辆横侧于隧道，车头距隧道左侧约 0.94 米，车尾距隧道右侧约 4.4 米，车辆空载。事发时车辆驾驶员王胜飞（现年 22 岁，家住江苏省徐州市铜山县沿湖农场，持有机动车驾驶证）。事后经广元市机动车安全技术检测中心对车辆的安全性能进行检测，认定该
6、车前照灯被私自改装，无后尾灯，安全性能不能满足机动车安全技术运行条件。三、事故经过及抢险救援情况2013 年 11 月 2 日 11 时 20 分左右，沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监李勇到达花石隧道张家河施工现场进行例行检查。12 时 06 分，李勇在当地变电站停电维修的情况下，执意进洞进行检查，为安全起见，项目部技术员程国柱建议李勇待变电站维修结束恢复照明后再进洞查看无果。随后，李勇与施工现场监理张文、项目部技术员程国柱同车进入花石隧道张家河斜井兰州端作业面处，李勇、张文、程国柱遂持手电下车对施工现场进行巡查。在检查完二衬钢筋布局和仰拱施工后，三人来到掌子面附近检查仰拱与掌子面的安全距离，
7、因仰拱距掌子面距离大于红外线测距仪一次性测量距离，三人便由掌子面从里到外分段测量安全距离。测量时，张文和程国柱在前面背向李勇用身体做红外测距标杆，李勇手持测距仪并记录相关数据。在测量完两个十米步距后，李勇前行站在前次测量光标处的位置，张文和程国柱 4 各往前走十米，准备进行第三次测量。此时准备向洞外撤离的运渣车驾驶员王胜飞坐在车里看见有人拿着手电走了，误认为三人已经测量完毕离开，便将停在隧道左侧的运渣车掉头准备开出隧道。因隧道宽度不够，需进行两次倒车才能将车调头。在进行第二次倒车的时候，驾驶员王胜飞听到有人在拍打车窗玻璃。驾驶员王胜飞立即停车并走出驾驶室，看到李勇倒在运渣车右前轮后侧碾压受伤。
8、事发后，驾驶员戴英驾车到隧道外拨打了120 急救电话，并及时返回隧道与其他人员一道，将伤者李勇往羊木方向送，在东溪河乡三龙村附近与羊木卫生院救护车相遇，后经羊木卫生院医生现场抢救无效后李勇死亡。四、事故报告及调查情况事故发生后，中交一航局项目部和沁原监理公司兰渝铁路监理站相关负责人立即赶赴现场开展抢险救援工作，并按规定向上级有关部门报告了事故。接到事故报告后，市安监局、朝天区安监局相关人员及时赶赴现场，进行现场勘验并指导抢险救援及善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例、四川省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令 225 号）、广元市人民政府关于同意授权市安监局组织调查处理市本级管
9、理权限内一般生产安全事故的批复（广府函2009 239 号）的 规定，市安监局牵头组成事故调查组，对此次事故进行了全面调查。目前，事故调查已经结束。五、事故原因分析 5 调查组成立后，按照国家有关法律、法规的规定，本着“实事求是、尊重科学”的原 则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、询问有关当事人等，经过综合分析，认定导致“11.02”车辆伤害事故的原因如下：（一）直接原因1、沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监理师李勇安全意识不强，事发时未严格遵守检查人员进出隧道管理规定，在隧道已断电、无通风、无照明、不具备安全生产基本条件的情况下，不顾劝阻，执意进入隧道检查工作，属违规冒险作业；李勇进入隧道时
10、未穿戴反光背心。2、驾驶员王胜飞违章操作，在隧道无照明的情况下，未下车确认车辆周边安全情况及人员是否已经完全撤离车辆运行区域情况下，便启动汽车进行调头，致使李勇被车辆碾压致死。3、肇事车辆陕汽牌重型自卸货车的前照灯私自改装，无后尾灯，车辆的安全性能不能满足机动车安全技术运行条件（GB7258-2012）的要求。（二）间接原因1、沁原监理公司兰渝铁路监理站在监理过程中未建立单位内部的安全管理机构，未配备安全管理人员；未建立健全和落实监理单位内部的安全生产责任制；未建立隧道等较大危险生产经营场所作业的安全管理制度；未建立健全劳动防护用品使用和管理制度；未建立安全隐患排查整改制度；未建立健全安全教育
11、培训及考核制度；未如实向李勇书面告知其作业场所和工作岗位存 6 在的危险因素及防范措施。六、责任划分及处理建议经调查认定，“11.02”事故是一起一般生产安全事故。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、四川省安全生产条例等有关法律、法规，调查组建议对“11.02”事故发生负有责任的单位及其有关责任人员作出如下处理：1、李勇，沁原监理公司兰渝铁路监理站副总监理师。安全意识不强，违规冒险作业，对本次事故的发生负主要直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。2、王胜飞，肇事车辆陕汽牌重型自卸货车驾驶员。未认真执行项目部关于自卸汽车的安全操作规程和技术交底的有关内
12、容。其行为违反了四川省安全生产条例第四条第二款、第三十六条第一款的规定，对本次事故的发生负重要直接责任。建议根据四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第（一）项之规定，由市安监局对其处 5000 元以上 2 万元以下罚款的行政处罚。3、马凤友，项目部运渣车车队负责人。未遵守项目部关于施工机械设备的安全管理制度，未能保证事故车辆的安全性能满足机动车安全技术运行条件。其行为违反了四川省安全生产条例第四条第二款、第三十六条第一款的规定，对本次事故的发生负重要直接责任。建议根据四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第（一）项之规定，由市安监局对其处 5000 7 元以上 2 万元以下罚
13、款的行政处罚。4、毕继军，沁原监理公司兰渝铁路监理站负责人。未认真履行安全生产职责；未建立单位内部的安全管理机构，未配备安全管理人员；未建立健全和落实监理单位内部的安全生产责任制；未建立隧道内等较大危险生产经营场所作业的安全管理制度；未建立健全劳动防护用品使用和管理制度；未建立安全隐患排查整改制度；未建立健全安全教育培训及考核制度。其行为违反了四川省安全生产条例第四条第一、二款，第十四条第二、五款以及铁路工程基本作业施工安全技术规程第 1.0.5 的规定，对本次事故的发生负主要管理责任。建议根据四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条第（一）项之规定，由市安监局对其处以上一年年收入 30
14、%的罚款的行政处罚。5、内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司未全面落实企业安全生产主体责任，对本次事故的发生负有管理责任。建议根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项之规定，由市安监局对其处以 10 万元以上 20 万元以下罚款的行政处罚。七、事故防范和整改措施建议此次事故发生暴露出沁原监理公司兰渝铁路监理站和中交一航局项目部在安全生产与监管过程中存在的薄弱环节，教训十分深刻。按照生产安全事故“四不放 过” 的原则，举一反三，防止类似事故的发生，特提出以下防范措施。（一）沁原监理公司兰渝铁路监理站要严格执行安全生产法 8 律法规；建立单位内部的安全管理机构，配备安全管理人员；要建立
15、健全安全生产相关管理制度；要加强员工的安全教育培训，如实向员工书面告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。（二 ）内 蒙 古 沁 原 工 程 建 设 监 理 有 限 责 任 公 司 要 强 化 对 监 理 站的 安 全 管 理 和 技 术 指 导 ，制 定 切 实 可 行 的 安 全 管 理 制 度 ，落 实 各 项安 全 监 管 措 施 ，切 实 解 决 监 理 站 在 安 全 管 理 方 面 存 在 的 问 题 。（三）中交第一航务工程局有限公司兰渝铁路项目经理部三分部要提升安全条件，按照要求完善各项安全措施，提高本质安全水平；要加强协作队伍和机械设备的监督管理，严防机械设备带病
16、作业。附件：1、兰渝铁路 LYS-6 标段 “11.02”车辆伤害事故车辆伤害事故调查组成员名单2、兰渝铁路 LYS-6 标段 “11.02”车辆伤害事故车辆伤害事故事故证据材料清单兰渝铁路 LYS-6 标段 “11.02”车辆伤害事故车辆伤害事故调查组2014 年 2 月 25 日 9 附件 1：兰渝铁路 LYS-6 标段 “11.02”车辆伤害事故车辆伤害事故调查组成员名单组内职务姓 名 单 位 职 务 签字组 长 柳培和 市安监局 局 长苏琪均 市安监局 副局长副 组 长王德文 市政府安办 主 任王正春 市安全生产监察执法支队 支队长白力舟 市安监局综合科 科 长胡玉波 市监察局执法和效能监察室 副主任梁和平 市总工会经济部 副部长唐祥生 市公安局治安支队 主任科员刘玉国 朝天区安监局 局 长张 伟 市安全生产监察执法支队 副支队长杨秀明 市安全生产监察执法支队 监察员成员 10 附件 2：兰渝铁路 LYS-6标段 “11.02”车辆伤害事故车辆伤害事故证据材料清单序号 种类 证据名称 单位 数量1 书证 询问笔录 份 92 书证 公司及相关人员资质证明 份 53 书证 成立事故调查组通知 份 14 书证 事故车辆技术检验报告 份 15 书证 事故现场照片 份 46 书证 现场勘验笔录 份 17 书证 施工组织设计和施工方案 份 38 其他资料 文件、培训等资料 份 31
