舟山母婴平安项目救助审批表.DOC

舟山市“母婴平安”项目救助审批表姓 名 年龄 身份证号配 偶姓 名 年龄 身份证号现居住地地址 工作单位户籍所在地 联系电话申请人及家庭基本情况家庭年总收入 家庭人口发卡审核发放救助卡类别 产前筛查 产前诊断 住院分娩 经办人（签字）： 会领导（签字） 年 月 日（盖章）救助记录产前筛查 定点医疗保健机构名称：产前诊断 终止妊娠 住院分娩 舟山市红十字会经办人（签字）： 会领导（签字） 年 月 日（盖章）审批意见舟山市慈善总会经办人（签字）： 会领导（签字） 年 月 日（盖章）温馨告知：舟山市“ 母婴平安 ”项目由市红十字会、市慈善总会共同筹资