零就业家庭认定及就业援助申请表姓 名 性别 年龄 优惠证号身份证号码宅电：择业/求职意向 联系电话手机：是否曾参加技能培训：是 否 技能等级： 初级 中级 高级户籍所在地： 失业证号：现在住址 社会保险号：住房情况 自有 租赁 借住 其他 文化程度家庭经济来源家庭月收入： 元人均月收入： 元姓名与本人关系性别出生年月受培圳类别及等级优惠证号 健康状况 培训意向 择业意向家庭成员情况需提供援助方式： 培训 推荐就业 公益性岗位 自主创业帮扶 其他安置就业情况： 公益性岗位 其他岗位零就业家庭类别男 50 周岁（含 50 周岁）以上，女 40 周岁（含 40 周岁以上）夫妻双方均失业（配偶失业证号： ）抚养未成年子女单亲家庭正在享受民政部门“低保”待遇其供养的直系亲属患有重大疾病其他困难认定、安置零就业家庭人员时间认定时间： 年 月 日 安置时间： 年 月 日县（市）区劳动就业部门 街道劳动保障事务所 社区劳动保障工作站（公章） （公章） （公章）经办人（签名） 经办人（签名） 经办人（签名）认定条件：城镇家庭中所有在法定劳动年龄内，具有劳动能力和就业愿望的家庭成员均处于失业状态和离岗状态，且无经营性、投资性收入的家庭。
