1 放射源诊疗技术和医用辐射机构变更许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 2 填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者， 应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写放射诊疗许可申请表并提交相关资料。 3 医疗机构名称 负责人地 址 邮编联系人 电话 传真原许可证号 原许可证有效期限原许可项目申请变更项目 医疗机构名称 负责人 地址 许可项目 许可范围 诊疗设备变更理由及变更具体内容：申 报 单 位 保 证 书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日 4
