1、公共场所卫生许可事项申请表（新办）（参考样板-以理发店为例）申请单位:佛山市高明区理发店(按营业执照核准名称)申请日期: 2016 年 X 月 X 日 填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用 A4 纸打印或复印。三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。四、“申请单位名称”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于 3 万平方米的项目。六、
2、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。温 馨 提 示一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016 年 X 月 X 日项目性质 新建
3、 改建 扩建 其它_申请单位名称 佛山市高明区理发店单位地址 佛山市高明区荷城街道路号建筑面积（） 营业面积（） 法人代表 张三 法人代表联系电话 13900000000法人代表身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人 李四 卫生负责人 联系电话 13800000000办事人 王五（主要指经办人员） 办事人联系电话 13600000000持有效健康合格证明人数1（按实际填写） 总投资（万元）（按实际填写） 邮政编码 经济性质 国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份制公司、合资、独资、其他申请许可项目只能勾选一个主营项目住宿场所：宾馆 旅店
4、 招待所 酒店 度假村购物场所：书店 商场 超市沐浴场所：桑拿 浴室 足浴 温泉浴 SPA 休闲中心 洗浴中心文化娱乐场所：影剧院 游艺厅（室）歌舞厅 音乐厅 棋牌室 卡拉 OK公共交通等候场所：候船室 候车（含地铁）室美容美发场所：理发店 美容店（不含医疗美容） 美甲店 理发店（不含烫染）文化交流场所：展览馆 博物馆 美术馆 图书室体育场所：游泳场 游泳馆 健身室兼营项目： 无 （如有，请填写并向工作人员说明。）卫生设施 1、集中空调通风系统：有 无2、饮用水：集中式供水（市政供水 自建设施供水 分质供水） 二次供水 分散式供水 3、通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（ ）人4、功能间
5、： 洗消间（1）间 布草房（1）间 烫染间（ ）间 回收间（1）间 员工更衣室（1）间 水果间（ ）间 洗衣房（ ）间 仓库（1）间公共卫生间（1）间 清扫工具存放间（ ）间5、洗涤消毒设施和设备：洗消池（1）个 消毒柜（1）个 清扫工具（1）套 建设项目设计卫生审查（含选址）阶段经营场所方位图（请另附页）说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。X图 例 ： X路 本 店X X 路中 国 银 行申报材料1、公共场所卫生许可证申请表（含新办、复核、延续等事项）2、经营场所平面图和卫生
6、设施平面布局图3、经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施）4、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件（非企业组织提供组织机构代码证复印件）5、水净化系统工艺及流程图（游泳场所须提供）6、法人代表身份证复印件，委托代办的，提交经办人的身份证复印件、法人代表的委托书7、提供与生产经营场地址相一致的的合法使用证明，包括房产证、租房协议等复印件8、公共场所卫生管理制度、卫生管理小组职责和人员名单9、大型建设项目须同时提交以下资料：（1）建设项目设计说明书，说明书内有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等；（2）卫生行政部门认可的卫生
7、技术专业机构出具的卫生学预评价报告窗口接件人员经办意见：同意受理（录入佛山市卫生监督管理系统，打印“申请材料接收凭证”一式 2 份，自留 1 份，1 份给办事人。不点击受理流程。）签名： （窗口人员签名） 年 月 日建设项目设计卫生审查认可意见：（以下流程全部由公卫股人员用公卫股账号操作系统。）卫生监督员签名： （监督员签名） 年 月 日审核意见：审核人签名： （股长签名） 年 月 日审批意见：审批人签名： （所长签名） 年 月 日发出文书：发出建设项目卫生审查认可书文书编号： 打印文书人员签名：（公卫股人员签名） 年 月 日发出不予受理通知书文书编号： 经办人签名： （公卫股人员签名） 年
8、月 日 建设项目竣工验收阶段申报材料1、建设项目卫生审查认可书复印件2、大型建设项目（3 万平方米以上）提交相应资质的卫生技术专业机构出具的竣工卫生学评价报告以下由卫生部门填写受理人：（公卫股室人员签名，输入系统时用业务股室的账号。)受理日期： 年 月 日建设项目竣工验收审查意见：拟批准的许可项目（类别）： 监督员签名：（监督员签名） 年 月 日审核意见：审核人签名： （股长签名） 年 月 日审批意见：审批人签名： （所长签名） 年 月 日发出文书：发出建设项目卫生验收认可书文书编号： 打印文书人员签名： 年 月 日 卫生许可阶段申报材料1、建设项目竣工卫生验收认可书2、公共场所卫生检测或者评
9、价报告（有接受区疾控中心检测的请提供）3、使用集中空调通风系统的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告（有检测的请提供）4、从业人员的名单和健康合格证明（健康证）5、卫生管理人员卫生培训合格证明以下由卫生部门填写受理人：（公卫股室人员签名，输入系统时用业务股室的账号。)受理日期： 年 月 日卫生监督员经办及审核意见：拟批准的许可项目（类别）： 监督员签名： 年 月 日审核意见：（公卫股股长签名）审核人签名： 年 月 日审批意见：（所长签名）审批人签名： 年 月 日发出文书： 发出卫生许可证 编号：粤卫 证字【 】第【 】号发证日期： 年 月 日 有效结束时间： 年 月 日打证人员签名： 年 月 日
