山西省地震伤员接收信息报表单位 盖 章 2008 年 月 日伤 员 信 息 陪 护 人序号姓 名 性别 出生日期 家庭住址接收地医疗机构名称 转出医疗机构名称姓 名 联系方式123456789101112131415填表人： 联系电话： 填表日期：2008 年 6 月 3 日下午 18 点发至王华邮箱：
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