1、丽水市参保男职工未就业配偶生育医疗费申领表日期： 年 月 日申领人姓名 联系电话 单位名称身份证号码配偶姓名 家庭住址 分娩时间 年 月 日身份证号码提供材料（请在提供的材料后勾选）1、医疗费用正式票据原件 2、出院小结（出院记录） 3、医疗费用明细汇总清单原件 4、计划生育证明材料 结果送达方式（勾选） 1、凭本人身份证原件至咨询台领取 2、 邮寄核定表 本 人 承 诺 ： 提 供 的 材 料 真 实 ； 本 人 配 偶 生 育 时 待 业 在 家 ， 未 享 受 基 本 医疗 保 险 待 遇 。 申 请 生 育 医 疗 费 待 遇 ， 自 愿 承 担 不 实 责 任 。签 名 ：账户名是开
2、户行个人填写是否使用社保卡账户否使用其它账户信息账号经办机构填写生育保险参保时间 年 月 日社保经办机构意见材料齐全，条件符合，同意受理。受理人年 月 日填表说明1、生育保险参保人员未就业配偶生育医疗费用由参保职工个人提出申请，社会保险经办机构按本地城乡居民基本医疗保险标准支付。2、报送本表时，需带材料：生育医疗费用正式票据原件、 医疗费用明细汇总清单原件（需盖章） 、出院记录原件、计划生育证明材料。本表一式一份，经受理并待遇审批后于 20 日内计发待遇。丽水市女职工生育津贴申领表申报日期： 年 月 日申领人姓名 联系电话身份证号码单位名称（全称） 分娩或流产时间 年 月 日个人或单位填写提供
3、材料（请在提供的材料后打勾）1、计划生育证明材料（原件/复印件） 2、出院小结（出院记录） 3、医疗机构诊断证明书原件 4、病历原件（复印件） 收款单位账户全称开户银行单位账户信息账 号单位意见本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。（公章）年 月 日单位填写结果送达方式（勾选） 1、凭本人身份证原件至咨询台领取 2、邮寄核定表 经办机构填写生育参保时间 年 月 日社保经办机构意见受理人年 月 日填表说明1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。3、报送本表时，需附材料：计划生育证明材料、出院记录、 门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
